項目名稱：

海綿城市控制指標

年徑流總量控制率：

年徑流污染物去除率：

內澇防治重現(xiàn)期：

（可補充其他指標）

主要海綿設施驗收情況

設施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

設施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

透水磚鋪裝

綠色屋頂

透水混凝土

調蓄池

透水瀝青

雨水模塊

下沉式綠地

植草溝

生物滯留設施

旱溪

雨水花園

雨水桶

濕地

人工土壤滲濾

濕塘

建設單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

勘察單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

設計單位意見

簽名：   （公章）                  年  月  日

施工單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

監(jiān)理單位意見

簽名：   （公章）

         年  月  日

工程名稱

勘察單位

設計單位

施工單位

監(jiān)理單位

開工日期

完工日期

申請日期

驗收申請

    我公司負責建設的**工程，已完成海綿設施施工，并自檢合格，滿足相關技術規(guī)范要求，現(xiàn)報請驗收。

 建設單位：（公章）

日期：

**工程海綿城市情況說明（由建設單位書寫，可附頁）：

一、工程基本情況

二、工程分項驗收組織情況

三、專項驗收預驗收的組織情況

四、工程驗收依據(jù)及方法

五、工程建設規(guī)模、實際完成海綿指標及驗算書

六、工程設計變更情況

七、工程質量評定

工程名稱

建設單位

勘察單位

設計單位

施工單位

監(jiān)理單位

一、驗收內容

二、驗收結論

驗收單位及人員

建

設

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

勘

察

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

設

計

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

施

工

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

監(jiān)

理

單

位

簽名：            （公章）

                 年  月  日

工程質量監(jiān)督機構

簽名：            （公章）

                 年  月  日

工程名稱

分部工程名稱

分項工程名稱

施工單位

專業(yè)工長

項目經理

驗收批名稱、部位

分包單位

分包項目經理

施工班組長

質量驗收規(guī)范規(guī)定的檢查項目及驗收標準

施工單位檢查評定記錄

監(jiān)理（建設）單位驗收記錄

主控項目

1

2

3

4

5

一般項目

1

2

3

4

5

施工單位檢查評定結果

項目專業(yè)質量檢查員：                                                       年         月           日

監(jiān)理（建設）單位驗收結論

監(jiān)理工程師

（建設單位項目專業(yè)技術負責人）                                        年          月       日

工程名稱

分項工程名稱

驗收批數(shù)

施工單位

項目經理

項目技術負責人

分包單位

分包單位負責人

施工班組長

序號

驗收批名稱、部位

施工單位檢查評定結果

監(jiān)理（建設）單位驗收結論

1

2

3

4

5

6

檢查結論

施工項目技術負責人：

年  月  日

驗收結論

監(jiān)理工程師

（建設項目專業(yè)技術負責人）

年  月  日

工程名稱

分部工程名稱

施工單位

技術部門

負責人

質量部門

負責人

分包單位

分包單位

負責人

分包技術

負責人

序號

分項工程

名稱

驗收批數(shù)

施工單位檢查評定

驗收意見

1

2

3

4

5

6

7

8

9

質量控制資料

安全和功能檢驗

（檢測）報告

觀感質量驗收

驗收單位

建設

單位

項目經理                                  年  月  日

分包

單位

項目經理                                  年  月  日

勘察

單位

項目經理                                  年  月  日

設計

單位

項目負責人                                年  月  日

施工

單位

總監(jiān)理工程師                              年  月  日

監(jiān)理

單位

項目負責人（專業(yè)技術負責人）              年  月  日

工程名稱

類型

工程造價

施工單位

技術負責人

開工日期

項目經理

項目技術負責人

竣工日期

序號

項目

驗收記錄

驗收結論

1

分部工程

共  分部，經 查  分部

符合標準及設計要求  分部。

2

質量控制資料

核查

共  項，經審查符合要求  項，經核定符合規(guī)范規(guī)定     項。

3

安全和主要使用功能核查及抽查結果

共核查  項，符合要求  項，共抽查  項，符合要求  項，經返工處理符合要求  項。

4

觀感質量檢驗

共抽查  項，符合要求  項，不符合要求             項。

5

綜合驗收結論

參加驗收單位

建設單位

勘察單位

設計單位

施工單位

監(jiān)理單位

（公章）

項目負責人

 年  月  日

（公章）

項目負責人

 年  月  日

（公章）

項目負責人

 年  月  日

（公章）

總監(jiān)理工程師

年  月  日

（公章）

項目負責人

 年  月  日

工程

名稱

施工單位

序號

安全和功能檢查項目

資料核查意見

功能抽查結果

1

壓力管道水壓試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄

2

管道沖洗消毒記錄及報告

3

閥門安裝及運行功能調試報告及抽查檢驗

4

其他管道設備安裝調試報告及功能檢測

5

管道位置高程及管道變形測量及匯總

6

防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗

7

鋼管焊接無損檢測報告匯總

8

混凝土試塊抗壓強度試驗匯總

9

混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總

10

地基基礎加固檢測報告

11

混凝土結構滲漏水調查記錄

12

其他

結論

施工項目經理：

年  月  日

結論

總監(jiān)理工程師：

年  月  日

單位（子單位）工程名稱

施工單位

分部/子分部/分項（系統(tǒng)、子系統(tǒng)）

驗收批編號

隱蔽部位

驗收時間

          年  月   日     至      年  月  日

隱蔽工程部位

質量要求

施工單位自查記錄

監(jiān)理（建設）單位驗收意見

簡介隱蔽工程范圍（內容）/隱蔽方式/施工方法/隱蔽前已進行的檢測調試項目及其結果（根據(jù)具體情況和需要，可附相關的示圖、照片和附頁、附表等作說明）：

監(jiān)理單位

施工單位

專業(yè)監(jiān)理工程師

（建設單位項目技術負責人）

專業(yè)工長

專業(yè)質檢員

施工班組長

建設單位

海綿城市設計審查備案登記編號

工程名稱

施工許可證號

工程地址

竣工面積/驗收時間

勘察單位

設計單位

施工單位

監(jiān)理單位

海綿城市建設工程控制性指標

年徑流總量控制率

年徑流污染物總量（以懸浮物SS計）削減率

水資源利用率

主要海綿設施驗收情況

設施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

設施名稱

圖審規(guī)模

完成規(guī)模

透水磚鋪裝

綠色屋頂

透水水泥混凝土

調蓄池

透水瀝青

雨水模塊

下沉式綠地

植草溝

生物滯留設施

旱溪

雨水花園

雨水桶

濕地

人工土壤

滲濾

濕塘

驗收結論

本項目海綿城市建設工程滿足海綿專項施工圖設計要求，工程驗收資料齊全，施工質量符合相關技術標準的規(guī)定，驗收合格。

驗收單位及人員

建

設

單

位

簽名：        （公章）

           年  月  日

勘

察

單

位

簽名及注冊章：       （公章）

                 年  月  日

設

計

單

位

簽名及注冊章：    （公章）

   年  月  日

施

工

單

位

簽名及注冊章：       （公章）

                  年  月  日

監(jiān)

理

單

位

簽名及注冊章：   （公章）

            年  月  日

備案意見

                                     （蓋章）

年    月    日